Taller de arritmias Extrasistolia ventricular

Como actividad inicial en el taller de arritmias vamos a diagnosticar la localización del origen de la extrasistolia ventricular que tiene este paciente.
Dr Leo le encargo repasar el tema y dar su diagnóstico, el Dr Imwinkelried y el Dr Merchond van a estar moderando este foro para sacar todas sus dudas
Saludos

Corresponde a Extrasístoles ventriculares con QRS + en cara inferior (origen de parte superior del corazón) QRS negativo en V1 y positivo en v6. transición en v3-v4. (origen en Ventrículo derecho)
podría corresponder a EV del tracto de salida del ventrículo derecho.
QRS + en DI traduce su origen en la pared libre del infundíbulo pulmonar. Si DI fuera negativo sería de la porción septal (posterior) del tracto de salida.

En el trazado ECG se observan complejos ventriculares prematuros, que tiene origen ventricular, por lo que presentan una morfología completamente diferente al ritmo de base. Los complejos ventriculares, en éste caso, podemos explicarlos por un mecanismo extrasistólico o parasistólico ( mención que nos hizo el Dr. Inwilkeried ). Claramente las extrasístoles son MAS FRECUENTES, y debemos observar siempre su INTERVALO DE ACOPLAMIENTO, ver si es fijo o variable ( casi fijo ). El mecanismo es gralmente una reentrada, desde las micro hasta las macroreentradas, incluyendo lo que habitualmente observamos en la práctica diaria , por tejido necrótico.
A la hora de analizar un trazado con presencia de EEVV los puntos a considerar para ser práctico serían:

1) Observar derivaciones derechas V1 V2: morfología de rama derecha o izq
2) Polaridad de la extrasístoles en derivaciones inferiores: DII DIII aVF
3) Transición del QRS extrasistólico en precordiales
4) Eje electrico ( del ritmo sinusal y de la EEVV)
5) Ver DI y aVL ( DI + : pared libre infudíbulo pulmonar /// DI - : región septal posterior del TSVD )

Conclusión:
1. Morfologia de BCRI: origen derecho
2. Derivaciones inferiores: positivas
3. Mayor transición la hace en V4
4. Eje AQRS sinusal: esta normal y eje de EEVV: normal ( ésto juega un poco en contra, muchas veces los ejes en éstos casos son DERECHOS)

Conclusión ECG: EXTRASISTOLE VENTRICULAR MONOMÓRFICA DEL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO DERECHO.

Debido a que la anatomía del tracto de VD es muy compleja, es por eso, que uno debe mirar otras derivaciones para puntualizar el sector dentro del mismo tracto, en caso de llevar a cabo tratamiento invasivo con radiofrecuencia.

El sitio más común de origen por lo gral está ubicado a nivel de la región septal izquierda por debajo de la válvula pulmonar, en el infunfíbulo de la misma,para lo cual en éste ECG tenemos en DI positividad del QRS extrasistólico.

Suelen ser EEVV que responden a fármacos como : BB - Verapamilo-Diltiazem- Adenosina.
En caso de no obtener respuesta, recién uno puede plantear el tratamiento invasivo, aunque actualmente ya hace unos 2-3 años atrás se están llevando a cabo modelos experimentales de EEVV y pacientes con 10-20 % de EEVV en holter sin tratamiento pueden desarrollar caída de la FEVI.

Hola! Siguiendo el análisis que sugiere el Dr Merschon, en el nuevo ECG la EEVV puedo decir:
Tiene imagen de BCRD en V1 y V2. Lo que supone origen izquierdo.
En cara inferior (no alcanzo a distinguir DII) es positiva, nos orienta a pensar que viene de la parte alta.
Eje del sinusal: normal / Eje EEVV: desviado a la derecha
Diría que viene del VI. aunque por tener necrosis inferior uno podría pensar que la extrasístole podría venir de ahí, siendo positiva en cara inferior va en contra de esto y sugiere un origen en la porción superior del VI.

En éste trazado observamos la presencia de EEVV monomórficas con patrón de BCRD (  onda R en V1 y s en V6 ) con eje inferior derecho .Éste es un claro ejemplo de EEVV que siempre se originan en el VI. Es un trazado para ubicarlo dentro un contexto clínico ( necrosis inferior aunque no es completa). Llama la atención  la anchura de las EEVV. La mayoría se originan en la red de purkinje o en el miocardio. Muchas veces el diagnóstico de las EEVV no es nada simple. Lo primero que debemos afrontar es el primer diagnóstico diferencial con las EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES CON CONDUCCION ABERRANTE, las cuales tienen su origen auricular y son precedidas por una onda P ( que no nace del NS por lo que será ectópica), pero que muchas veces  pueden estar escondidas dentro de la onda T del latido anterior. Hay publicaciones de muchos años atrás que hacían mención a que MÁS DEL 80 % DE LOS LATIDOS SUPRAVENTRICULARES CON CONDUCCION ABERRANTE PRESENTAN UN TRAZADO DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA. No recuerdo bien el porcentaje pero seguro que es menos del 10% de las extrasístoles ventriculares que presentan el patrón RSR en V1, pero por otro lado , un porcentaje que asciende al 60 % al menos de latidos supraventriculares con conducción aberrante presentan el complejo RSR en V1.
Por otro lado vale la pena aclarar y analizar el INTERVALO DE ACOPLAMIENTO de las EEVV, el cual debe medirse  desde el comienzo del QRS del latido precedente hasta el comienzo de la EEVV.
Y porque es importante siempre medir éste intervalo?
Con la medición del mismo podemos hacer diagnóstico de :
PARASISTOLIA: Ligadura o intervalo de acoplamiento variable.
En las extrasístoles ventriculares  el intervalo de acoplamiento mide en promedio entre 450-560 mseg, a veces puede ser más corto  y raramente más largo.
Concuerdo con la opinión del Dr. Juan en que debemos ubicar la presencia de extrasistolia ventricular en el contexto de una necrosis inferior, y plantear siempre la posibilidad que una escara o fibrosis sea el punto de partida de algunas extrasístoles.

Quisiera preguntar si las EEVV tienen origen en escara inferior, cual debería ser el tratamiento considerando por ejemplo que el paciente tenga función ventricular no deteriorada de grado severo, palpitaciones y EEVV según clasificación de Lown y Wolf > de 2 y a pesar de betabloqueantes?